УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
  (должность руководителя организации и ее наименование)
______________   __________________
              (подпись)                           (инициалы и фамилия)
«___» ____________________ 20__ г.

Список работников, 
подлежащих предварительному и периодическому медицинским осмотрам в _______________________ в 20____ году

№ п/п	Наименование структурного подразделения	Профессия	Количество работников	Вредные работы, вредные или опасные производственные факторы	№ пункта по приложению к Порядку, утв. приказом Минздрава России от 28.01.2021 № 29н	
			Всего	Женщин	До 21 года			
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

Список составил
_________________________________________________________________    ________________________   ___________________________________
(должность)							(подпись)					(инициалы и фамилия)