____________________________________________________________
(наименование организации (предприятия), форма собственности, ОКВЭД)
____________________________________________________________
(адрес, электронная почта, контактный телефон)

Код ОГРН														

Направление 
на периодический медицинский осмотр

Направляется в ________________________________________________________________
                                                 (наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН,
_____________________________________________________________________________
электронная почта, контактный телефон)
1. Ф. И. О. ____________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________________
	                         (число, месяц, год)
3. Пол работника    мужской  /  женский   (нужное подчеркнуть)

4. Номер страхового медицинского полиса обязательного и (или) добровольного медицинского страхования _____________________________________________________

5. Поступающий   на работу  /  работающий   (нужное подчеркнуть)

6. Структурное подразделение ___________________________________________________

7. Должность (профессия) _______________________________________________________

8. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется _____________

9. Вид работы, в которой работник освидетельствуется _____________________________
_____________________________________________________________________________

10. Вредные и (или) опасные производственные факторы: ___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________   _________________________   ___________________
   (должность уполномоченного представителя)          (подпись уполномоченного представителя)                            (Ф. И. О.)

Выдано:
_____________________________   _________________________   ___________________