УТВЕРЖДАЮ
__________________________________
  (должность руководителя организации и ее наименование)
______________   __________________
              (подпись)                           (инициалы и фамилия)
«___» ____________________ 20__ г.

Поименный список работников,
подлежащих периодическому медосмотру в __________________________________________ в 20___ году

№ п/п	Ф. И. О. работника	Наименование структурного подразделения	Профессия	Стаж	Дата предыдущего медосмотра	Вредные работы, вредные или опасные производственные факторы	№ пункта по приложению к Порядку, утв. приказом Минздрава России от 28.01.2021 № 29н	Периодичность медосмотров	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

Список составил
_________________________________________________________________    ________________________   ___________________________________
(должность)							(подпись)					(инициалы и фамилия)

Список согласовал
_________________________________________________________________    ________________________   ___________________________________
(должность)							(подпись)					(инициалы и фамилия)